A. Personuppgifter

Personnr:

 

Namn:

 

Adress:

 

 

Telefon:

 

Identiteten styrkt genom:

 

Personlig kännedom       ID-kort        

 
 

LÄKARINTYG
Avseende ansökan om deltagande i försöksverksamhet

med villkorlig körkortsåterkallelse

 Ansvarig läkare, vårdinrättning, telefonnummer
 

 


Tidigare innehav                            Ansöker om villkorlig körkorts-
                                                               återkallelse avseende             

 

                                                               
  B  BE   C   CE        D   DE                    B    BE         C    CE        D    DE 


B=personbil, C=tung lastbil, D=buss, E=tungt släp


Hälsodeklaration - frågor att besvaras av sökanden

1. Har Du någon synrubbning, t.ex.

      a) nedsatt synskärpa …………………………………………………………………             Ja     Nej

      b) ofrivilliga ögonrörelser (nystagmus) ……………………………………………………    Ja         Nej

      c) synfältsdefekter (t.ex. begränsat vidvinkelseende) ………………………………………    Ja     Nej

      d) dubbelseende ……………………………………………………………………………     Ja       Nej

      e) nattblindhet (påtagligt sämre syn i mörker) ………………………………………………  Ja     Nej

      f) annan ögonsjukdom ………………………………………………………………………   Ja      Nej

2.  a) Har Du eller har Du haft överraskande anfall av balansrubbning eller yrsel? ……………  Ja     Nej

      b) Har Du allvarlig hörselnedsättning? ……………………………………………………… Ja       Nej

3.   Har Du någon sjukdom eller nedsättning i rörelseorganens funktioner? …………………… Ja      Nej

4.   Har Du eller har Du haft hjärt- och/eller kärlsjukdom, t.ex. ……………………………         Ja      Nej

      a) stroke (hjärnblödning, blodpropp i hjärnan) ……………………………………………… Ja      Nej

      b) kärlkramp …………………………………………………………………………………  Ja       Nej

      c) hjärtinfarkt ………………………………………………………………………………… Ja       Nej

      d) rubbningar av hjärtats rytm ………………………………………………………………   Ja      Nej

      e) nedsatt klaffunktion (blåsljud på hjärtat) …………………………………………………  Ja    Nej

      f) annan hjärt- eller kärlsjukdom ……………………………………………………………  Ja       Nej

5.     Har Du diabetes? ……………………………………………………………………………  Ja        Nej

6.    

 
 
 Har Du eller har Du haft någon neurologisk sjukdom? …………………………………      Ja       Nej

7.     a) Har Du någon gång haft epileptiskt anfall eller fått diagnosen epilepsi?  ………………    Ja     Nej 

      b) Har Du eller har Du haft kramper, svimningar eller andra störningar av medvetandet?....  Ja     Nej   

 

 

8.     Har Du eller har Du haft allvarligt nedsatt njurfunktion? ……………………………………    Ja  Nej

9.     Har Du demens eller någon kognitiv störning, t.ex. störning i uppmärksamhet,

     omdöme eller minne? ..............................................................................................................    Ja  Nej

10.  Har Du eller har Du haft någon sjukdom med sömn- eller vakenhetsstörning,

      t.ex. sömnapné, snarksjukdom eller narkolepsi? …………………………………                      Ja  Nej                    

11. Har Du eller har Du haft någon psykisk sjukdom eller störning, t.ex schizofreni,
     annan psykos eller bipolär (manodepressiv) sjukdom? … ........................................................    Ja  Nej

12. Har Du eller har Du haft ADHD, DAMP, autismspektrumtillstånd t.ex.
     a) Aspergers syndrom eller Tourettes syndrom? ....................................................................     Ja  Nej                                                            

      b) Har Du psykisk utvecklingsstörning? … ..........................................................................      Ja  Nej                                                                         

 

Har Du vårdats på sjukhus eller haft kontakt med läkare med anledning av ovanstående

(punkterna 1-12 )? ……………………………………………………………………………          Ja  Nej

När? __________________________________________________________________________

 

Vårdinrättningens namn och klinik/-er _______________________________________________

 

 ______________________________________________________________________________

 

Har Du tidigare läkarundersökts i samband med ansökan om körkortstillstånd? ……………         Ja    Nej

 

Om frågan besvaras med ja, ange när: __________________________________________________

Står Du f.n. under regelbunden behandling med lugnande eller sömngivande läkemedel eller har

Du annan långvarig medicinering för någon av ovanstående sjukdom (punkterna 1-12)? .............    Ja      Nej

         

Om frågan besvaras med ja anges    

 

aktuellt/aktuella läkemedel                           _______________________________________

 

och förskrivande läkares namn och adress    _______________________________________

Har Du under de senaste tre månaderna intagit någon form av lugnande eller

sömngivande läkemedel?   .............................................................................................................      Ja      Nej

                                                                                                      

Om frågan besvaras med ja anges    

 

aktuellt/aktuella läkemedel                          _______________________________________

 

och förskrivande läkares namn och adress  _______________________________________        

 

Har Du under den senaste veckan intagit någon form av lugnande eller sömngivande läkemedel

alternativt någon form av kodein- eller morfininnehållande preparat (smärtstillande eller

hostdämpande)? ........................................................................................................................        Ja      Nej

                                                                                                                      

                                                                                                                                                           Osäker


Om frågan besvaras med ja eller om Du är

osäker anges aktuellt/aktuella läkemedel   _________________________________________

 

Härmed försäkras att de uppgifter jag lämnat avgetts helt sanningsenligt.


______________________________________                      ___________________________________________

Ort och datum                                                                           Egenhändig namnteckning

 

 

 

 

Frågor att av besvaras av läkaren

                                                                           

Läkaren bör uppmärksamma Vägverkets föreskrifter om medicinska krav för innehav av körkort m.m.

(VVFS 2008:158). Intyget ska utfärdas i enlighet med vad som sägs i 17 kap.

1. Synfunktioner

      a) Finns tecken på synfältsdefekter vid undersökning enligt Donders konfrontationsmetod?   Ja  Nej

      (Om det framkommer anamnestiska uppgifter som föranleder en noggrannare
       undersökning, t.ex. Goldmann- eller datorperimetri, ska resultatet av denna bifogas).

      b) Framkommer dubbelseende vid prövning av ögats rörlighet (prövning ska göras

          i de åtta huvudmeridianerna)? ..……..........................................................................         Ja               Nej                                                                                           c) Förekommer nystagmus? ………………………………………………………………      Ja       Nej    

      d) Framkommer anamnestiska uppgifter om begränsning av seendet vid nedsatt
        belysning?.........................................................................................................................   Ja                        Nej                                                                                                                  e) Har den undersökte någon progressiv ögonsjukdom? ………………………………....   Ja         Nej

      f) Synskärpa (samtliga bokstäver ska kunna läsas på den rad som  anger synskärpa)

     

                                Utan korrektion*       Med korrektion**    Korrektionsglasens styrka**                                Kontaktlinser  

 

      Höger öga       ___________________________ _____________________________     

 

      Vänster öga    ___________________________ _____________________________     

 

      Binokulärt      ___________________________

 

        *) Uppgiften är obligatorisk

      **) Uppgiften är obligatorisk om föreskriven synskärpa endast uppnås med korrektion

 

OBS! Uppgifterna under 1 f  kan grundas på tidigare utförd undersökning av bl.a. legitimerad optiker

eller den som är anställd hos optiker eller vid trafikskola och som har genomgått särskild utbildning. Uppgifterna

ska då ingå som underlag vid läkarens samlade bedömning.
2. Hörsel och balanssinne
   a) Har patienten överraskande anfall av balansrubbningar eller yrsel? …………………           Ja      Nej

   b) För innehav i grupp III: Har patienten svårt att uppfatta vanlig samtalsstämma på
   fyra meters avstånd ( hörapparat får användas)?  ...............................................................         Ja     Nej                                                          

3.  Rörelseorganens funktioner

      a) Har patienten någon sjukdom eller nedsättning i rörelseorganens funktioner som

          medför att fordon inte kan köras på ett trafiksäkert sätt? ……………………… ………      Ja  Nej

      b) För innehav i grupp III:  Är rörelseförmågan otillräcklig för att kunna hjälpa passagerare

           in i och ut ur fordonet samt med bilbälte? ………...........................................................     Ja           Nej                                                              4. Hjärt- och kärlsjukdomar

a) Föreligger hjärt- eller kärlsjukdom som kan medföra en påtaglig risk för att hjärnans

      funktioner akut försämras eller som i övrigt innebär en trafiksäkerhetsrisk? ………………… Ja  Nej

      b) Föreligger viktiga riskfaktorer för stroke (tidigare stroke eller TIA, förhöjt blodtryck,                                      förmaksflimmer eller kärlmissbildning)? ……………………………………........................... Ja                                                    Nej

      c) Finns tecken på hjärnskada efter trauma, stroke eller annan sjukdom

      i centrala nervsystemet?........................................................................................................      Ja               Nej

5. Diabetes

    a) Har patienten diabetes? ………………………………………………………………………  Ja      Nej

        Om ja, patienten har diabetes                                    typ 1     typ 2
    b) Om patienten har diabetes typ 2, ange behandling:   Kost    Tabletter    Insulin

 

6. Neurologiska sjukdomar

a)    Finns tecken på neurologisk sjukdom?

Ja     Nej      Osäkert      

b)    Utgör den neurologiska sjukdomsbilden hinder för körkortsinnehav enligt 7 kap. i

VVFS 2008:158? ..........................................................................................................................    Ja     Nej  

 

7. Epilepsi, epileptiskt anfall och annan medvetandestörning

    a)  Har eller har patienten haft epilepsi, epileptiskt anfall eller annan medvetandestörning?

 

     Nej     Ja          Ange tidpunkt _____________________ Anfallstyp_________________

                                             

    Osäkert            

    b) Utgör epilepsi, epileptiskt anfall eller annan medvetandestörning hinder för

        körkortsinnehav enligt 8 kap. i VVFS 2008:158?................................................................    Ja    Nej                                                    

       

8. Njursjukdomar

    Föreligger allvarligt nedsatt njurfunktion som kan innebära en trafiksäkerhetsrisk? ………       Ja      Nej

 

9. Demens och andra kognitiva störningar

     a) Finns tecken på sviktande kognitiv funktion?

 

     Ja      Nej      Osäkert     
                                                                                                                                                                              

     b) Utgör den kognitiva störningen hinder för körkortsinnehav enligt 10 kap. i VVFS 2008:158 ?   Ja    Nej

                                                                         
10.    Sömn- och vakenhetsstörningar

      Finns tecken på eller anamnestiska uppgifter som talar för sömn- eller vakenhetsstörning? …     Ja    Nej
                                                                                           
11. Psykiska sjukdomar och störningar

      a) Har eller har patienten haft psykisk sjukdom eller störning, t.ex schizofreni,

         annan psykos eller bipolär (manodepressiv) sjukdom?

 

        Ja     Nej      Osäkert     

       b) Utgör den psykiska sjukdomen eller störningen hinder för körkortsinnehav

       enligt 14 kap. i VVFS 2008:158?                                                                                                 Ja       Nej

 

12. ADHD, autismspektrumtillstånd och likartade tillstånd samt psykisk utvecklingsstörning

       a) Har patienten haft t.ex. ADHD, DAMP, Aspergers syndrom eller Tourettes syndrom? .....    Ja     Nej                                                  

        b) Har patienten psykisk utvecklingsstörning? … .................................................................      Ja    Nej

                                                                   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 
Laboratorieundersökningar

I. Blodprover              Analysvärde                       Referensvärde                    Datum______________
S- ASAT                           ___________                      ___________mkat/l
S-ALAT                           ___________                       ___________mkat/l

S-Gamma-GT                  ___________                       ___________mkat/l

CDT                                   ___________                       ___________%

MCV                                ___________                      ___________fL


 
 
II.Urinprover           Screeninganalys                         Verifierande analys              Datum_____________   

                                         Ej påvisat            Positivt             Negativt           Positivt
U-amfetaminer                                                                                 

U-bensodiazepiner                                                                           

U-cannabis                                                                                       

U-kokain                                                                                          

U-opiater                                                                                          

U-övrigt, nämligen                                                                           

_______________


Bedömning


Resultatet av urintoxikologisk analys utgör hinder för deltagande i försöksverksamhet

med villkorlig körkortsåterkallelse?


Ja     Nej

 

Patienten uppfyller kraven enligt VVFS 2008:158 för:

 

                                                             Kan ej ta ställning                                                     
    B    BE                  C    CE                       D     DE   


Patienten bör före ärendets avgörande undersökas av läkare med specialistkompetens i:

 

_________________________________________________________________________________________

 

________________________________________         _____________________________________________

Ort och datum                                                                                          Läkarens underskrift

 

________________________________________         _____________________________________________

Adress och telefon                                                                                  Namnförtydligande, specialitet